2024年7月28日10时40分许，在宣威市羊场镇羊鸡线上行9公里加0米处发生一起致2人死亡，两车不同程度受损的道路交通死亡事故。

事故发生后，市委、市政府领导高度重视，要求全力救治伤员，做好善后工作，及时查明事故原因，采取有效措施预防类似事故再次发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规。经宣威市人民政府批准，成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市交通运输局等部门有关人员组成的宣威羊场“7·28”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委市监委、市人民检察院派人参加，开展事故调查有关工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检验鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和防范措施。

经调查认定，宣威羊场“7·28”道路交通死亡事故，是一起因张XX未依法取得机动车驾驶证驾驶无号牌电动三轮摩托车未戴安全头盔且载人超过核定人数通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口转弯未让直行车辆先行和重型半挂牵引车拖挂重型集装箱半挂车在道路上行驶遇前方有紧急情况时未按照稳定方向避让的操作规范安全驾驶且超过限速标志标明的最高时速致使两车碰撞造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）车辆基本情况

1.张XX驾驶的无号牌三轮摩托车为一辆红色宗申牌ZS******型电动正三轮摩托车，该车车辆识别代号：LZ******，电机编号：8H******。车辆所有人是张XX，使用性质为非营运，该车未到公安机关交通管理部门登记，未投保机动车交通事故责任强制保险。2024年8月13日云南利民司法鉴定中心出具（云南利民司法鉴定中心【2023】车鉴字第0524、0525号）司法鉴定意见：无号牌三轮摩托车（车架号：LZ******）该车属于机动车，为电动三轮摩托车，该车发生事故时转向系、后制动功能有效，前制动功效无法判定，未检见该车的机械故障。

2.王XX驾驶的云D9****号车为一辆红色东风牌DF******型重型半挂牵引车，该车车辆识别代号：LG******，发动机编号：78******，准牵引总质量为39205kg；该车拖挂的云D9****挂号车为一辆黄色鲁畅达牌LC******型重型集装箱半挂车，该车车辆识别代号：LA******，发动机号无，核定载质量为35450kg。车辆所有人是王XX【属个体运输，《中华人民共和国道路运输经营许可证》，证号：滇交运管许可宣威字53038******号，业户名称：王XX，地址：云南省宣威市板桥街道歌乐村委会，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱）证件有效期：2022年07月20日至2026年07月20日，核发机关：宣威市行政审批局，核发时间：2022年07月20日】，使用性质为货运，云D9******号车该车于2020年9月1日在云南省曲靖市公安局交通警察支队登记，检验有效期至2025年9月30日。该车已在诚泰财产保险股份有限公司云南分公司投保机动车交通事故责任强制保险（保险单号：60******）和机动车商业保险（保险单号：66******），保险终止日期分别为2024年8月24日和2024年8月25日；云D9****挂号车该车于2022年7月4日在云南省曲靖市公安局交通警察支队登记，检验有效期至2025年7月31日，未投保机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险。2024年8月13日云南利民司法鉴定中心出具（云南利民司法鉴定中心【2023】车鉴字第0523号）司法鉴定意见：云D9****号重型半挂牵引车拖挂云D9****挂号重型集装箱半挂车该车发生事故时转向系、制动系功能有效，未检见该车的机械故障，该车发生事故时的车速约为65km/h。

（二）驾驶人及乘车人基本情况

1.张XX，男，汉族，居民身份证号码为5322XXXXXXXXXXX733，户籍地址和现住址均为宣威市******。肇事时驾驶无号牌电动三轮摩托车，在事故中死亡。2024年7月30日云南宣威市公安司法鉴定中心出具[（宣）公（司）鉴（尸）字〔2024〕146号]法医学尸体检验鉴定报告：张XX系外力致头胸部损伤死亡；2024年7月30日云南利民司法鉴定中心出具[利民司鉴[2024]毒鉴字第0281号]司法鉴定意见：送检张XX血液（采血管编号：0200013275）（实验室编号：LD20240281）定性未检出乙醇成分。

2.王XX，男，汉族，小学文化，居民身份证号码为5322 XXXXXXXXXXX115，户籍地址和现住址均为宣威市******。持有驾驶证号为5322XXXXXXXXXXX115、档案编号为5303XXXXX382的“A2D”类机动车驾驶证，检验有效期起始时间为2014年10月19日至2024年10月19日；从业资格证，证号：5322XXXXXXXXXXX115，从业资格类别：经营型道路货物运输驾驶员，证件有效期：2021年04月29日至2027年04月28日，核发机关：曲靖市交通运输局，核发时间：2008年04月02日。肇事时驾驶云D9******号重型半挂牵引车拖挂云D9****4挂号重型集装箱半挂车。2024年7月28日事故发生后经对王XX呼气酒精含量检测，其呼出气体血液酒精含量为0mg/100ml。

3.浦XX，女，汉族，居民身份证为5322XXXXXXXXXXX743，户籍地址和现住址均为宣威市******。肇事时系乘坐张XX驾驶的无号牌电动三轮摩托车，在事故中死亡。2024年7月30日云南宣威市公安司法鉴定中心出具[（宣）公（司）鉴（尸）字〔2024〕147号]法医学尸体检验鉴定报告：浦XX系外力致颅脑损伤死亡。

（三）事故发生经过

2024年7月28日，张XX驾驶无号牌电动三轮车载浦XX沿宣威市羊场－鸡街公路（羊鸡线）由宣威市东山镇方向驶往宣威市羊场镇方向。10时40分左右行驶至宣威市羊场－鸡街公路（羊鸡线）上行9公里加0米处（宣威市羊鸡线东山马场路口）路段时，车辆左前部碰撞由宣威羊场镇方向驶往宣威市区方向的王XX驾驶的云D9******号重型半挂牵引车右前部，造成云D9******号车驾驶员王XX受伤，三轮车驾驶员张XX、乘车人浦XX受伤送医抢救治疗，张XX、浦XX抢救治疗无效于当日死亡和两车受损的道路交通死亡事故。

（四）事故现场情况

事故现场位于宣威市境内羊鸡线上行9公里加0M处路段，该路段道路呈东西走向，西至宣威市市区方向，东至宣威市羊场镇方向。路面性质为干燥的沥青路面，道路中心由黄色单实线将道路划分为相向两车道，车道宽由东向西均为385cm。南北两侧车道边线外为30cm的水泥制路沿，北侧路沿外宽为70cm、深55cm的干涸水沟，有杂草，南侧路沿外为宽为80cm、深90cm的干涸水沟，有杂草。南北两侧水沟外均为旱地和草地。北侧有宽为10米的路口通往宣威市东山镇方向，路口内设有两条胶质减速埂。该道路西侧车道线外为宽为30cm的路沿，路沿外为宽为70cm、深55cm的干涸水沟，有杂草。水沟外为三角形绿化带，绿化带中间有宽为310cm的连接通道。南侧有宽为900cm的路口通往居民住宅。事故现场以东60米处由宣威市羊场镇方向驶往宣威市区方向设有指路标牌，事故现场以东宣威市羊鸡线1公里加600M处由宣威市羊场镇方向驶往宣威市区方向设有限速60km/h的限速标志。事故发生时天气为阴天，能见度良好。

经现场勘验，现场道路以南路面上一条双轮制动印、一条单轮侧滑印，分别为2400cm、800cm；路肩有挫划印一条，为930cm。以北路面上有挫划印一条，为2400cm。事故现场分别停有一辆红色东风牌重型半挂牵引车拖挂挂车和一辆无号牌三轮车，均为左侧翻状态。红色东风牌重型半挂牵引车悬挂车号牌为云D9******，车头朝西，车尾朝东，该车总长12.3m，货箱长9.3m、宽2.48m、高2.7m；受损部位主要在车辆右前侧，其左侧受损面积为长181cm×宽25cm；无号牌三轮车车头朝东，车尾朝西，该车左前部驾驶棚受撞扭曲变形、前挡风玻璃碎裂，受损面积详见车身尺寸；现场有血迹两摊，第一摊血迹位于现场道路南侧车道内，S血1=240×50cm²；第二摊血迹位于现场道路北侧路肩外水沟内，S血2=70×50cm²。现场有车身碎片、货物及随车物品散落物其面积为2600×1200cm²。以上痕迹系无号牌三轮车左前部碰撞重型半挂牵引车右前部碰撞而形成。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。事故造成2人死亡。

2.直接经济损失情况。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失217.5万元。

（六）其他情况

2024年7月27日至28日，宣威市无明显天气系统影响，维持多云间晴天气。3日平均气温18.2℃，最高气温27.0℃，最低气温9.6℃；平均风速2.4米每秒，最大风速5.4米每秒。4日平均气温14.4℃，最高气温22.7℃，最低气温8.8℃；平均风速2.5米每秒，最大风速4.8米每秒。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年7月28日10时44分，宣威市公安局110指挥中心接到报警人朱XX（报警电话153XXXXXXXX）称：在宣威市羊场镇清水村委会清水火车站其看到一辆车牌为云D9******的挂车撞倒一名行人，现场有一人受伤，请出警处理。10时45分，110指挥中心立即指令羊场交警中队出警处置；10时46分，电话通知羊场卫生院前往现场救援。10时47分，羊场交警中队中队长孔维清带领6名辅警赶赴现场。10时58分，交警中队民辅警与医疗人员同时到达事故现场，开展抢救伤员、维护现场秩序、舆情现场管控等工作。羊场卫生院救护车将受伤人员张XX、浦XX送至宣威市云峰医院救治，张XX经宣威市云峰医院经抢救无效于12时53分死亡；浦XX正在抢救中，于当天13时50分死亡。

11时15分羊场派出所所长孙道玺、副所长赵应恩带领三名辅警赶赴现场增援；11时38分徐世品副局长带领交警大队副大队长宁磊及事故中队两名民警到达现场进行详细勘察，并组织走访目击证人等调查取证工作；11时48分交警大队大队长王明昌带领事故中队负责人交警大队副大队长代兴卫及事故处理民警3人到达事故现场开展工作。

为避免二次事故发生，羊场中队事故发生点2公里处各设两名人员进行交通提示及交通管制，为防止大面积拥堵，羊场派出所在岔东山路口进行交通分流。12时40分许，现场处理完毕，恢复道路通行秩序。

8月1日10时许，省交警总队事故处杨凯处长、周立羴科长，曲靖交警支队副支队长王俊带领事故对策大队教导员丁崇兵等到达宣威指导事故处理工作。

（二）事故现场应急处置情况

10时58分，交警中队民辅警与医疗人员同时到达事故现场，开展抢救伤员、维护现场秩序、舆情现场管控等工作。羊场卫生院救护车将受伤人员张XX、浦XX送至宣威市云峰医院救治，张XX经宣威市云峰医院经抢救无效于12时53分死亡；浦XX正在抢救中，于当天13时50分死亡。

为避免二次事故发生，羊场中队在两面来车方向2公里处各设两名人员进行交通提示及交通管制，为防止大面积拥堵，羊场派出所在岔东山路口进行交通分流。12时40分许，现场处理完毕，恢复道路通行秩序。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，宣威市公安局政委陶韬第一时间到宣威市公安局指挥中心统筹调度公安、卫健、消防救援等部门开展救援处置工作，安排市公安局领导徐世品副局长带领相关部门警力赶赴现场指挥开展伤员救治、道路管控、舆情封控等工作，同时，安排交警大队大队长王明昌带领交警大队警力到宣威云峰医院及时协调开通“绿色通道”，做好伤者救治、家属稳控工作，并一直坐镇指挥中心跟踪督导事故处置工作。

伤员送至宣威云峰医院后，交警大队安排副大队长代兴卫、事故中队长李继敏带领警力，分别负责伤者的抢救治疗协调和家属接待工作。张XX、浦XX因抢救无效分别于12时53分、13时50分死亡。宣威市公安局司法鉴定中心在宣威云峰医院停尸房对死者遗体于15时进行检验鉴定。检验结束后，将尸体移送宣威市殡仪馆保存，目前，经过耐心细致的思想工作死者家属无过激言行。

（四）事故应急处置评估

经事故调查组评估，该起道路交通事故发生后，应急响应启动及时，宣威市委、市政府高度重视，公安交警、交通运输、应急管理、消防救援、120等相关职能部门协调联动密切，处置迅速；救援过程中应急指挥得当，调动有序，救援队伍（消防）训练有素、技能过硬，救援装备物资储备充分，保障到位，应急处置方案制定科学、规范，针对性强；宣威市委、市政府统一指挥、统一调度和全面统筹责任落实到位，争取了第一时间快速处置，现场处置得当，确保了救援人员绝对安全，杜绝了次生事故发生。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故的直接原因是：张XX未依法取得机动车驾驶证驾驶无号牌电动三轮摩托车未戴安全头盔且载人超过核定人数通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口转弯未让直行车辆先行，是造成此次道路交通死亡事故发生的一方面原因；王XX驾驶云D9******号重型半挂牵引车拖挂云D9****挂号重型集装箱半挂车在道路上行驶遇前方有紧急情况时未按照稳定方向避让的操作规范安全驾驶且超过限速标志标明的最高时速，是造成此次道路交通死亡事故发生的另一方面原因。张XX所驾驶的电动三轮摩托车未到公安机关交通管理部门登记、未投保机动车交通事故责任强制保险，浦XX乘坐三轮摩托车未戴安全头盔与事故的发生没有因果关系。

（二）间接原因分析

1.有关监管部门

（1）宣威市公安局交通警察大队，未严格落实部门违法查处工作责任，在辖区道路交通管控中对事故车辆存在未依法取得机动车驾驶证驾驶无号牌电动三轮摩托车未戴安全头盔且载人超过核定人数、超过限速标志标明的最高时速等交通违法行为发现、查处不到位，路面巡查、监督检查、路面管控工作存在漏洞，组织交通管控不力、处置不当。

（2）宣威市公安局交通警察大队羊场中队，未严格落实部门交通违法查处工作责任，在辖区道路交通管控中对事故车辆存在未依法取得机动车驾驶证驾驶无号牌电动三轮摩托车未戴安全头盔且载人超过核定人数、超过限速标志标明的最高时速等交通违法行为发现、查处不到位，路面管控工作存在漏洞。

2.有关党委政府

宣威市羊场镇人民政府，落实属地安全管理等工作不力，对辖区货车违法行为未能采取标本兼治措施进行治理。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）依法对肇事驾驶员王XX的交通违法行为进行处罚。2024年9月3日对王XX驾驶云D9******号重型半挂牵引车拖挂云D9******挂号重型集装箱半挂车在高速公路、城市快速路以外的道路上超过规定时速未达到10%的违法行为给予警告的行政处罚。

（二）建议由宣威市人民政府分管道路交通安全工作的领导对羊场镇主要领导、羊场镇交通安全分管领导、宣威公安局交警大队分管羊场交警中队的领导进行约谈。

（三）建议宣威市政府按照干部管理权限，对羊场镇镇长、安监站长、宣威公路分局、派出所所长、交警中队负责人予以批评教育。

五、事故主要教训

（一）驾驶员交通安全法治意识淡薄。驾驶员张XX，严重缺乏道路交通安全意识，未依法取得机动车驾驶证驾驶无号牌电动三轮摩托车未戴安全头盔且载人超过核定人数行至事发路段时通过没有交通信号灯控制也没有交通警察指挥的交叉路口转弯未让直行车辆先行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款、第五十一条、第四十九条，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第五十二条第（三）项之规定肇事；驾驶员王XX，严重缺乏道路交通安全意识，驾驶云D9******号重型半挂牵引车拖挂云D9******挂号重型集装箱半挂车行驶至事发路段时，在道路上行驶遇前方有紧急情况时未按照稳定方向避让的操作规范安全驾驶且超过限速标志标明的最高时速，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十二条第一款之规定肇事。

（二）行业监管部门履行职责不到位。公安交警部门落实道路交通安全工作主动性不强，对抓好本部门安全生产工作的思想认识不足，应对不足，准备不足、措施不力；对货车等违法行为监管不严、打击力度不足，安全检查、巡查和隐患排查治理不到位。

六、事故整改和防范措施

为深刻吸取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）提高政治站位，强化属地安全生产管理责任落实。宣威市、沾益区各级政府要认真学习习近平总书记关于安全生产重要指示和市领导对此次事故的重要批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，强化安全生产底线思维和红线意识，充分认识到道路交通行业的高风险性，把安全生产工作摆在更加突出的位置，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“三管三必须”工作要求，以安全稳定建设年、安全生产专项整治百日攻坚行动、安全生产专项整治三年行动为契机，进一步加强辖区道路运输、货运源头等企业超限超载车辆违法行为的查处和管控。分析研判道路交通安全风险形势，强化组织协调、监督检查和问题整改，压实行业监管责任、属地管理责任和企业主体责任，采取强有力措施，全面加强道路交通安全管理、安全教育培训、隐患排查治理、非法改装和超限超载车辆整治，使辖区内重点路线非法改装和超限超载车辆基本消除，其他路线非法改装和超限超载车辆明显减少，切实维护健康、规范、公平、有序的道路运输市场和良好的道路交通秩序。进一步理顺防控工作机制，协调统筹好各类防控力量资源，整合深化好源头防范、路面治理、溯源追究等工作措施，发挥更广泛的社会企业、力量参与，努力推动形成“党政统领、人人参与、齐抓共管”的道路交通安全防控工作格局。

（二）强化安全意识，加强道路交通安全宣传引导。各级各有关部门要以“六月安全生产月”“交通安全宣传日”等活动为抓手，充分利用报刊、电视、广播、互联网及微博、微信等媒体，紧紧围绕依法整治货车非法改装、超限超载的重要意义，集中曝光一批严重超限超载违法行为典型案例，达到曝光一案、警示一片、治理一方的良好效果。要深入道路运输、货运源头企业开展面对面宣传教育，切实增强从业人员的安全意识、法治意识、红线意识和底线思维，自觉做到依法装载、安全运输。要开通举报电话，受理群众对车辆超限超载运输、非法改装等违法行为的投诉举报，形成群防群治工作格局，树牢道路交通安全防控共识。

（三）加强督促检查和源头管理。一是积极组织警力深入辖区客运企业，组织客运企业负责人、企业内部安全监管人员及客运车辆驾驶人开展安全警示教育活动。二是组织民警联合“一办一站五员”进村入户，对微型面包车、三轮摩托车登记、驾驶证申领情况进行全面摸底排查，逐人逐车开展安全提示、签订承诺书、登记建档管理。三是组织辖区农村客运车辆驾驶人、面包车驾驶人开展交通安全警示教育，增强广大驾驶人遵守交通安全意识。

（四）加强道路交通违法行为查处和路面管控力度。一是加强村口、路口、道口交通违法查缉力度。二是与交警大队执法分队持续开展突出交通违法专项治理，加大货车非法改装、非法载人查处打击力度。三是严格执行“逢集必守、逢中小学收放假必守、民俗节庆日必守”的要求，加强重要路段、重点时段的巡逻防范力度。