宣威得禄“5·27”一般道路交通事故
调
查
报
告
宣威市人民政府事故调查组
2024年10月25日
目 录
一、事故基本情况 1
（一）车辆基本情况 2
1.云DSR***“灰色金杯牌”轻型栏板货车 4
2.云D95***号重型半挂牵引车牵引云D7***挂 4
（二）驾驶人及乘车人基本情况 5
1.杨XX 5
2.徐XX 6
3.黄XX 6
（三）事故发生经过 6
（四）事故现场情况 7
（五）人员伤亡和直接经济损失情况 9
1.人员伤亡情况 9
2.直接经济损失情况 9
二、事故应急处置及评估情况 9
（一）事故信息接报及响应情况 9
（二）事故现场应急处置情况 10
（三）医疗救治和善后情况 10
（四）事故应急处置评估 10
三、事故原因分析 11
（一）直接原因分析 11
（二）间接原因分析 11
1.有关监管部门 11
2.地方党委政府 11
（三）导致交通事故的过错及责任： 12
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 12
（一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 12
1.对事故有关责任人员的行政处罚建议 12
2.对事故有关责任单位的行政处罚建议 12
五、事故主要教训 13
（一）驾驶员交通安全法制意识淡薄 13
（二）行业监管部门履行职责不到位 13
六、事故整改和防范措施 13
（一）提高政治站位，强化属地安全生产管理责任落实 13
（二）强化安全意识，加强道路交通安全宣传引导 14
（三）加强督促检查和源头管理 15
（四）加强道路交通违法行为查处和路面管控力度 15
宣威得禄“5·27”一般道路交通事故调查报告
2024年5月27日6时5分许，宣威市境内秀河线867公里加740米处发生一起道路交通事故，造成1人死亡、1人受伤、两车受损，直接经济损失100万元。
事故发生后，市委、市政府领导高度重视，要求全力救治伤员，做好善后工作，及时查明事故原因，采取有效措施预防类似事故再次发生。
根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规。经宣威市人民政府批准，成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市交通运输局、宣威市人民政府等部门有关人员组成的宣威得禄“5·27”一般道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委市监委、市人民检察院派人参加，开展事故调查有关工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检验鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和防范措施。
经调查认定，宣威得禄“5·27”道路交通事故，是一起因杨XX驾驶机动车未按照操作规范安全驾驶、驶入对向车道，致使该辆车与徐XX驾驶超过限速标志标明的最高时速的机动车相撞，造成的一般生产安全责任事故。
1.杨XX驾驶的云DSR***号车系灰色金杯牌轻型栏板货车，该车属于非营运自用货车，车辆型号为：SY***，发动机号为：397XXX，车辆识别代号为：LS***，车辆登记所有人为：沈X，该车检验有效期至2024年10月31日，投保于***保险股份有限公司宣威支公司,交强险保险单号为11***，商业险保险单号11***，保险期限自2023年11月19日起至2024年11月18日止。2024年6月20日云南利民司法鉴定中心出具（云南利民司法鉴定中心【2024】车鉴字第03**号）司法鉴定意见：该车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、照明信号装置功能无法判定、刮水器装置功能有效、车速不能计算。
2.徐XX驾驶的事故车辆为云D95***号重型半挂牵引车牵引云D7***挂。云D95***号车系白色五十铃牌重型半挂牵引车，使用性质：货运，车辆型号为：QL***，发动机号为：G5***，车辆识别代号为：LW***，车辆登记所有人为：富源县***运输有限公司，核定载人数2人，牵引总质量40000kg，注册登记日期为2020年8月3日，检验有效期至2024年8月31日，投保于***保险股份有限公司曲靖市分公司,交强险保险单号PD***，商业险保险单号PD***，保险期限自2023年7月26日起至2024年7月25日止。
云D7***挂号车系白色景阳岗牌/重型半挂牵引车，使用性质：货运，车辆型号为：SF***，车辆识别代号为：LA***，车辆登记所有人为：富源县***运输有限公司，核定载质量32900kg，注册登记日期为2020年8月6日，检验有效期至2024年8月31日。
据2024年6月20日云南利民司法鉴定中心【2024】车鉴字第03**号《云D95***号车牵引云D7***挂技术检验鉴定意见书》鉴定意见：云D95***号车牵引云D7***挂发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、照明信号装置功能有效、刮水器装置功能有效、车速约为55km/h。
（二）当事人基本情况：
1.驾驶人杨XX、男、汉族,籍贯：云南省宣威市，公民身份号码为：5303***，持驾驶证号为：5303***，档案编号为：5303***的“C1”类机动车驾驶证，住址为：云南省宣威市***，肇事时驾驶云DSR***号轻型仓栅式货车。在事故中受伤，据云南利民司法鉴定中心【2024】(伤情)鉴字第01**号《伤情鉴定意见书》鉴定意见：杨XX此次交通事故损伤的伤情鉴定为重伤二级。
2.驾驶人徐XX、男、汉族,籍贯：云南省宣威市，公民身份号码为：5303***，持驾驶证号为：5303***，档案编号为：5303***的“A2E”类机动车驾驶证，住址为：云南省宣威市***，肇事时驾驶云D95***号牵引车牵引云D7***挂。无伤害。经宣威市公安局交通警察大队冒水井中队民警严国俊现场对徐XX进行呼气酒精含量检测，结果为0mg/ml。
3.乘车人黄XX、男，汉族，籍贯：云南省宣威市，公民身份号码为：5303***，住址为：云南省宣威市***，系本案中云DSR***号轻型栏板货车乘车人，在事故中死亡。经云南省宣威市公安司法鉴定中心司法鉴定，黄XX系外力致头胸部损伤死亡。
（三）事故发生经过
2024年5月27日，杨XX驾驶云DSR***号轻型栏板货车副驾载黄XX沿秀河线由西向东行驶，6时5分许行至宣威市境内秀河线867公里加740米处车辆右侧与徐XX驾驶对向行驶的云D95***号重型半挂牵引车牵引云D7***挂正前部相撞，造成黄XX受伤送医院抢救无效于当日死亡、杨XX受伤、两车受损的道路交通事故。
（四）事故现场情况
事故现场位于秀河线867公里加740米处，该路段为东西走向，东至宣威市区，西至贵州省哲觉市，道路为“Ｓ”型弯道，其中东侧弯道由东向西转右弯，弯道半径R=65.1米、西侧弯道由西向东转右弯，弯道半径R=75.8米。现场道路由中心实线分隔为宽430cm、370cm的南、北双向二车道，道路两侧为高100cm、宽30cm的混凝土防撞墙，其中南、北侧防撞墙外为山岗和低于路面的山岗。事故路段由东向西下坡，纵坡度i=±4.0%。该路段为国道四级道路，路面为干燥的沥青路面，标志限速40km/h。
经现场勘验，云DSR***号轻型栏板货车(简称甲车）头朝西、尾朝东停放于现场道路北侧车道。甲车左前轮（标注为C点）、左后轮（标注为E点）分别距道路南侧路缘（为现场勘查基准线）450cm、515cm。
在甲车以东、事故现场北侧车道内见四条走向为由东向西且平行的双轮胎制动印，其中南侧两条长度分别为1550cm（标注为L3）、1650cm（标注为L5），L3、L5起点分别距基准线505cm、460cm，L3、L5终点分别止于甲车第三轴左侧轮、第六轴左侧轮接地处，经现场勘验比对，该痕迹系甲车第三轴左侧轮、第六轴左侧轮制动与路面作用形成；北侧两条长度分别为1800cm（标注为L4）、1920cm（标注为L6），L4、L6起点分别距基准线720cm、730cm，L4、L6终点分别止于甲车第三轴右侧轮、第六轴右侧轮接地处，经现场勘验比对，该痕迹系甲车第三桥右侧轮、第六轴右侧轮制动与路面作用形成。
云D95***号牵引车牵引云D7***挂(以下简称乙车），乙车位于甲车以西、事故现场北侧停放，乙车头朝西北、尾朝东南，左前轮、左后轮（标注为D点）分别距基准线810cm、480cm，乙车右后轮标准为D点。CD=95cm。
在甲、乙两车以东、事故现场道路内见两条走向为由西向东北的单轮胎路面弧形侧滑印，其中西侧一条长度为1450cm（标注为L1），L1起点距基准线260cm，终点（标注为M点）距基准线750cm;东侧一条长度为1660cm（标注为L2），L2起点距基准线130cm，终点（标注为N点）距基准线730cm。经现场勘验比对，该痕迹系乙车左前轮、右前轮侧滑与路面作用形成。
在甲、乙两车以东、事故现场道路北侧防撞墙表面见一片走向为由东向西的刮擦痕（中心标注为F点），其面积为400cm×80cm，上、下缘距地高110cm、30cm。经现场勘验比对，该痕迹系被乙车前部刮擦形成。EF=850cm。
在甲、乙两车以东及周围，现场道路见面积为3800cm×570cm的玻璃、塑料碎片、建材等散落物，其中心（标注为F点）距基准线365cm，EF=850cm。经现场勘验比对，该痕迹系甲、乙两车碰撞肇事散落地面形成。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失100万元。
2024年5月27日7时45分，宣威市公安局交警大队副大队长代兴卫接到冒水井交警中队长严国俊电话通报称：今天早上六点多，我们接到“110”指挥中心指令：在326国道宣威市冒水井路段，一辆小货车和一辆大罐车相撞，现场有两人受伤，请迅速出警处理。我们中队已先期处置，现场共有两人受伤。现经医生确认一名伤者已死亡，另一名伤者已被送医院救治，请交警大队事故中队出警处理。接警后，大队领导立即组织事故处理民警赶赴现场，指挥开展事故救援处置工作。
事故发生后，成立了由宣威市公安局副局长徐世品担任组长，交警大队主要领导为副组长的“5·27” 死亡道路交通事故处置工作领导小组，下设事故原因调查、善后处理、舆情管控三个工作组，各组按照工作职责迅速开展工作。
（二）事故现场应急处置情况
2024年5月27日7时25分，宣威市龙潭镇卫生院救护车及医护人员到达事故现场对受伤人员进行确认后现场死亡。
（三）医疗救治和善后情况
事故发生后，曲靖市委常委、宣威市委书记解天云第一时间作出指示，要求尽快查明事故原因，做好善后处置工作。宣威市属各相关部门迅速组成工作组开展事故调查、善后处置、舆情管控、综合协调等工作。善后处置工作组围绕遇难者家属，积极开展善后处置相关工作。
经努力工作，云DSR***号车沈X及徐XX共同先行垫付死者黄XX丧葬费62000.00元整，其余赔偿事宜黄XX亲属表示要由法院判决。目前死者家属情绪稳定，事故舆情平稳可控。
（四）事故应急处置评估
经事故调查组评估，该起道路交通事故发生后，应急响应启动及时，宣威市委、市政府高度重视，公安交警、交通运输、应急管理、消防救援、120等相关职能部门协调联动密切，处置迅速；救援过程中应急指挥得当，调动有序，救援队伍（消防）训练有素、技能过硬，救援装备物资储备充分，保障到位，应急处置方案制定科学、规范，针对性强；宣威市委、市政府统一指挥、统一调度和全面统筹责任落实到位，争取了第一时间快速处置，现场处置得当，确保了救援人员绝对安全，杜绝了次生事故发生。
事故原因是：杨XX驾驶云DSR***号车未按照操作规范安全驾驶、驶入对向车道，其行为是造成此交通事故的主要原因；徐XX驾驶云D95***号车牵引云D7***挂上道路行驶超过限速标志标明的最高时速，其行为是造成此交通事故的次要原因。
（1）宣威市公安局交通警察大队，未严格落实部门路检路查的工作责任，在辖区道路交通管控中对事故车辆管控不到位，路面巡查、监督检查、路面管控工作存在漏洞，道路交通管控不力、处置不当。
（2）宣威市公安局交通警察大队冒水井交警中队，未严格落实部门路检路查查处工作责任，在辖区道路交通管控中对事故车辆存在超速行驶的交通违法行为发现、查处不到位，路面管控工作存在漏洞。
宣威市得禄乡办事处，落实属地安全管理等工作不力，对辖区道路交通安全违法行为未能采取标本兼治措施进行治理。
四、导致交通事故的过错及责任与相关人员的处理情况
2.云DSR***号轻型仓栅式货车驾驶人杨XX，实施不按规定会车的交通违法行为，依法给予罚款壹佰元的行政处罚；云D95***号牵引车牵引云D7***挂驾驶人徐XX，实施驾驶中型以上载货汽车在高速公路、城市快速路以外的道路上行驶超过规定时速百分之二十以上未达到百分之五十的交通违法行为，依法给予罚款贰佰元的行政处罚。
（二）乘车人黄XX在事故中死亡。
（一）建议由宣威市人民政府分管道路交通安全工作的领导对得禄乡主要领导、得禄乡交通安全分管领导、宣威市公安局交警大队分管冒水井交警中队的领导进行约谈。
（二）建议宣威市政府按照干部管理权限，对得禄乡主任、安监站长、宣威公路分局、派出所所长、冒水井交警中队负责人予以批评教育。
六、事故主要教训
（一）驾驶员交通安全法治意识淡薄。驾驶员杨XX，严重缺乏道路交通安全意识，对前方道路状况观察、判断不足，未按照操作规范安全驾驶肇事；驾驶员徐XX道路交通安全意识淡薄，驾驶机动车上道路行驶超过限速标志标明的最高时速肇事。
（二）行业监管部门履行职责不到位。公安交警部门落实道路交通安全工作主动性不强，对抓好本部门安全生产工作的思想认识不足，应对不足，准备不足、措施不力；对车辆未购买机动车强制保险等违法行为监管不严、打击力度不足，安全检查、巡查和隐患排查治理不到位。
为深刻吸取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：
（一）提高政治站位，强化属地安全生产管理责任落实。各级政府要认真学习习近平总书记关于安全生产重要指示和市领导对此次事故的重要批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，强化安全生产底线思维和红线意识，充分认识到道路交通行业的高风险性，把安全生产工作摆在更加突出的位置，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“三管三必须”工作要求，以安全稳定建设年、安全生产专项整治百日攻坚行动、安全生产专项整治三年行动为契机，进一步加强辖区道路运输、货运源头等企业超限超载车辆违法行为的查处和管控。分析研判道路交通安全风险形势，强化组织协调、监督检查和问题整改，压实行业监管责任、属地管理责任和企业主体责任，采取强有力措施，全面加强道路交通安全管理、安全教育培训、隐患排查治理、非法改装和超限超载车辆整治，使辖区内重点路线非法改装和超限超载车辆基本消除，其他路线非法改装和超限超载车辆明显减少，切实维护健康、规范、公平、有序的道路运输市场和良好的道路交通秩序。进一步理顺防控工作机制，协调统筹好各类防控力量资源，整合深化好源头防范、路面治理、溯源追究等工作措施，发挥更广泛的社会企业、社会力量参与，努力推动形成“党政统领、人人参与、齐抓共管”的道路交通安全防控工作格局。
（二）强化安全意识，加强道路交通安全宣传引导。各级各有关部门要以“六月安全生产月”、“交通安全宣传日”等活动为抓手，充分利用报刊、电视、广播、互联网及微博、微信等媒体，紧紧围绕依法整治货车非法改装、超限超载的重要意义，集中曝光一批严重超限超载违法行为典型案例，达到曝光一案、警示一片、治理一方的良好效果。要深入道路运输、货运源头企业开展面对面宣传教育，切实增强从业人员的安全意识、法治意识、红线意识和底线思维，自觉做到依法装载、安全运输。要开通举报电话，受理群众对车辆超限超载运输、非法改装等违法行为的投诉举报，形成群防群治工作格局，树牢道路交通安全防控共识。
（三）加强督促检查和源头管理。一是积极组织警力深入辖区客运企业，组织客运企业负责人、企业内部安全监管人员及客运车辆驾驶人开展安全警示教育活动。二是组织民警联合“一办一站五员”进村入户，对微型面包车、三轮摩托车登记、驾驶证申领情况进行全面摸底排查，逐人逐车开展安全提示、签订承诺书、登记建档管理。三是组织辖区农村客运车辆驾驶人、面包车驾驶人开展交通安全警示教育，增强广大驾驶人遵守交通安全意识。
（四）加强道路交通违法行为查处和路面管控力度。一是加强村口、路口、道口交通违法查缉力度。二是与交警大队执法分队持续开展突出交通违法专项治理，加大货车非法改装、非法载人查处打击力度。三是严格执行“逢集必守、逢中小学收放假必守、逢民俗节庆日必守”的要求，加强重要路段、重点时段的巡逻防范力度。