2023年12月6日10时许，云南瑞创建设工程有限公司（以下简称瑞创公司）2名员工在凤凰街道凤凰钢铁厂（老厂）施工过程中发生一起生产安全事故，致1人死亡、1人受伤。宣威市人民政府于2023年12月14日依法成立由市应急管理局牵头，宣威经开区、市公安局、市总工会、市住房和城乡建设局相关人员组成的事故联合调查组开展事故调查。事故联合调查组经认真细致调查了解，查清了人员伤亡、事故经过、性质、事故原因等情况，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查及处理建议报告如下：
一、工程基本情况
工程名称：云南曲靖钢铁集团凤凰钢铁有限公司φ50无缝钢管成品库扩建（以下简称项目）。工程地点：宣威市特色工业园区凤凰山循环经济基地。承包方式：劳务承包。本工程业主单位为云南曲靖钢铁集团凤凰钢铁有限公司，承包单位为瑞创公司。2023年10月11日，云南曲靖钢铁集团凤凰钢铁有限公司与瑞创公司签订《工程劳务合同》，合同没有使用规范合同文本，合同名称为工程劳务合同，内容为工程施工合同。2023年10月15日，云南曲靖钢铁集团凤凰钢铁有限公司与瑞创公司签订《承包商安全生产管理协议》。工程没有规范的设计施工图纸。
二、事故发生经过、应急救援情况
（一）事故发生经过
2023年12月1日，涂某某（瑞创公司项目负责人、项目专职安全员）指挥陈某某驾驶反铲挖掘机开挖基坑（事故地点），基坑没有设计施工图纸，涂某某只告诉陈某某开挖尺寸和深度，垂直往下挖，没有放坡，12月2日开挖完成。12月6日上午8时许，瑞创公司项目钢筋班7人按照前一天班长吴某某工作安排（先完成12月5日的收尾工作）开始工作，涂某某到项目施工地点（云南曲靖钢铁集团凤凰钢铁有限公司7号线）进行安全巡查，李某某在云南曲靖钢铁集团凤凰钢铁有限公司6号线巡查。上午9时许，钢筋班前一天工作收尾结束，工作地点转移到事故基坑，基坑底部有水，现场只有两双水鞋，吕某某、李某某穿着水鞋进入事故基坑，其余5人在基坑边协助吕某某、李某某。上午9时20分许，吴某某到施工现场，发现基坑底部渗水，看到吕某某、李某某穿着水鞋蹲在事故基坑底部扎钢筋，其他施工人员都未穿水鞋，随后离开施工现场去买水鞋。上午10时许，事故基坑边坡土方坍塌，砸中正在基坑里施工的吕某某、李某某。
（二）应急救援情况
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
经调查，此次事故共造成1人死亡（吕某某，女，汉族）、1人受伤（李某某，女，汉族），直接经济损失128.7万元。
四、事故原因
（一）直接原因
1.瑞创公司在开挖基坑（深3.5米）时，未按规定对基坑边坡（边坡与基坑底部平面成垂直状）放坡或采取支护措施，导致土质疏松的边坡土方坍塌，砸中在基坑内施工的人员，造成人员伤亡。
2.瑞创公司项目钢筋班班长吴某某安排施工人员盲目进入周边存在较大危险因素的区域施工。
（二）间接原因
1.瑞创公司未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，项目未制定安全管理规章制度，未对项目现场施工人员进行安全教育培训，施工人员未经考核合格就上岗，不具备相应的安全知识技能；
2.瑞创公司现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患。
五、事故类别和性质
（一）事故类别：坍塌事故；
（二）事故性质：一般责任事故。
六、责任划分及处理建议
1.涂某某，瑞创公司项目负责人、项目专职安全员，对施工人员安全教育培训不到位，现场安全管理不到位，危险源辨识和评估不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，指挥施工人员违反安全管理规定作业，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由宣威市应急管理局对涂某某暂停安全生产有关资格并处上一年工资收入30%的罚款。
2.吴某某，瑞创公司项目钢筋班班长，违章指挥施工人员进入存在较大危险因素的区域内施工，职工违反安全管理规定作业，对事故发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）（二）项的规定，建议由宣威市应急管理局对吴某某给予警告并处罚款。
3.陈崇某，瑞创公司法定代表人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制
度，未督促、检查项目的安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由宣威市应急管理局对陈崇某处上一年工资收入40%的罚款。
4.陈宝某，瑞创公司分管安全副总，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度，未督促、检查项目的安全生产工作，未组织开展危险源辨识和评估，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由
宣威市应急管理局对陈宝某暂停安全生产有关资格并处上一年工资收入30%的罚款。
5.李某某，瑞创公司项目现场管理，对施工人员安全教育培训不到位，现场安全管理不到位，危险源辨识和评估不到位，未
及时发现并消除生产安全事故隐患，职工违反安全管理规定作业，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处
罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由宣威市应急管理
局对李某某给予警告并处罚款。
6.黄某，瑞创公司项目现场管理，对职工安全教育培训不到位，现场安全管理不到位，危险源辨识和评估不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，职工违反安全管理规定作业，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议由宣威市应急管理局对黄某给予警告并处罚款。
7.瑞创公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除生产安全事故隐患，未制定项目安全管理规章制度，未对项目员工进行安全教育培训，员工未经考核合格就上岗，管理人员违章指挥，职工违反安全管理规定作业，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由宣威市应急管理局对瑞创公司处罚款600000元（陆拾万元整）。
8.根据调查，凤凰街道城市建设管理服务中心监管空缺，建议凤凰街道城市建设管理服务中心向凤凰街道办事处作出深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施建议
为汲取“12·6”一般坍塌事故教训，现提出以下防范措施：
一是瑞创公司要树牢安全发展理念。认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，提高政治站位，坚持人民至上、生命至上，坚守安全生产底线；要健全安全管理机构，加强安全生产工作的监督管理。
二是瑞创公司要严格落实企业安全生产主体责任。要认真履行企业安全生产主体责任，严格落实作业现场安全管理责任，加强和改进作业现场的安全管理，认真组织开展全面的安全生产隐患排查治理工作。
三是瑞创公司要强化安全教育培训。要有针对性的开展职工日常安全教育培训；加强各工种操作技能培训；利用“传、帮、带”等方式提高一线工人的风险辨识能力和隐患识别能力。
云南瑞创建设工程有限公司、曲靖钢铁集团宣威市
凤凰钢铁有限公司φ50无缝钢管成品库扩建
项目“12·6”一般坍塌事故联合调查组
2024年6月7日