2023年10月31日，宣威市复兴街道云南广途生物燃料有限公司发生一起生产安全事故，造成1人死亡。宣威市人民政府依法于2023年11月17日成立由宣威市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市发展和改革局、市能源局组成的事故联合调查组开展调查。事故联合调查组经过认真细致调查了解，查清了人员伤亡、事故经过、性质、事故原因等情况，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查及处理建议报告如下：

一、事故发生经过和应急救援情况

2023年10月31日早上6时54分左右，云南广途生物燃料有限公司上料工何某进入厂区上班，在和夜班上料工吴某简单说了几句话后，何某穿戴好防护用品后，上到二破入料口开始抓料，之后一直在二破入料口工作，未离开岗位。7时12分左右，铲料工邓某、厂长李某刚等人陆续进入车间开始上班，在各自岗位正常开展工作，7时40分左右，邓某开着装载机到二破开始铲料，铲料的过程中没有观察，以为二破入料口没有人，7时44分，邓某驾驶装载机铲了1斗碎料倾倒进二破入料口，把正在二破入料口抓料的何某埋入料堆，在连续铲了3斗碎料倒入二破入料口后，邓某把装载机停在二破平台，之后返回一破工作。7时55分左右，车间工人李某华发现二破入料口没有人抓料，厂长李某刚以为何某有事没来上班，就安排李某华暂时顶替何某到二破入料口抓料，之后抓料工作先后由陆某、高某、朱某顶替。9时06分左右，朱某在抓料时，发现有一个人躺在料堆里面，下半身露出来，朱某意识到有情况，立即跑下来到办公室喊厂长李某刚去救援，李某刚和朱某拉着被埋的人双腿把人拉出来，确认是工人何某，查看发现还有体温，身上无明显伤痕，喊她名字喊不答应，李某刚立即拨打120，随后把何某抬下来放到平地上等待救援，同时安排工人停工并把破碎系统停机。9时30分左右，120救护车赶到现场，医生经过检查之后，确认何某已经没有生命体征了。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

经调查，此次事故共造成1人死亡，直接经济损失201.06万元。

三、事故原因

（一）直接原因

1.邓某未经过专门的安全作业培训并取得装载机操作证，上岗作业，没有观察上料区（二破入料口）是否有人作业，驾驶装载机连续铲了3斗碎料倒入二破入料口，把正在二破入料口作业的上料工何某掩埋，导致事故发生；

2.云南广途生物燃料有限公司无交接班制度和领导带班制度，事故发生当天上料工何某已按时到岗并一直在二破入料口作业，公司主要负责人和管理人员没有及时清点在岗人员，以为何某没有来上班，导致何某被碎料掩埋后，没有及时采取救援措施。

（二）间接原因

1.云南广途生物燃料有限公司安全生产责任制落实不到位，现场安全管理混乱；未开展隐患排查治理，未及时发现并消除生产安全事故隐患；

2.云南广途生物燃料有限公司未严格落实安全生产规章制度和操作规程；职工在上岗作业前，未经过安全生产教育和培训并考核合格；未组织制定并实施生产安全事故应急预案。

四、事故类别和性质

（一）事故类别：其他伤害事故；

（二）事故性质：一般责任事故。

五、责任划分及处理建议

1.邓某对事故发生负有直接责任，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

2.云南广途生物燃料有限公司主要投资人李某，厂长李某刚，未严格落实安全生产管理制度，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，职工未经过专门的安全作业培训并取得装载机操作证，上岗作业，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由宣威市应急管理局分别对李某、李某刚处上一年工资收入的40%的罚款。

3.云南广途生物燃料有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未严格落实安全生产管理制度，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对职工安全教育和培训不到位，职工未经过专门的安全作业培训并取得装载机操作证，上岗作业，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由宣威市应急管理局对云南广途生物燃料有限公司处罚款500000元（伍拾万元整）。

4.经过调查，宣威市复兴街道应急服务中心落实属地安全监管责任有差距，开展安全生产大检查督促指导不到位，建议复兴街道应急服务中心向复兴街道办事处作出深刻检查。

六、事故教训及防范措施

云南广途生物燃料有限公司“10·31”一般其他伤害事故的发生，充分暴露出在安全生产过程中，企业未严格落实安全生产责任制，现场安全管理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，安全生产教育和培训不到位，职工安全意识淡薄，未经过专门的安全作业培训并取得装载机操作证，上岗作业。为深刻汲取事故教训，云南广途生物燃料有限公司应采取以下防范措施：

（一）认真履行安全生产主体责任，提高安全管理能力。建立健全安全生产责任制，严格落实安全生产规章制度和操作规程，严格执行交接班制度和领导带班制度，及时组织制定并实施生产安全事故应急救援预案。

（二）深刻吸取事故教训，加强隐患排查治理。深刻吸取事故教训，深入开展一次隐患排查治理行动，主要负责人和安全管理人员要加强厂区安全巡查，及时发现并消除生产安全事故隐患。

（三）加强职工安全教育培训，杜绝无证作业。深入开展一次警示教育活动，确保安全生产意识入脑入心，严格按照有关法律法规对职工进行安全生产教育和培训，职工未经过安全教育培训不得上岗，未取得特种作业证不得进行特种设备作业。

云南广途生物燃料有限公司

“10·31”一般其他伤害事故

联合调查组

2024年3月18日