2023年9月28日，宣威市杨柳镇克基村银河砖厂发生一起生产安全事故，造成1人死亡。宣威市人民政府于2023年10月10日依法成立由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市工业信息化和科技局相关人员组成事故联合调查组开展事故调查。事故联合调查组经过认真细致调查了解，查清了人员伤亡、事故经过、性质、事故原因等情况，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议和防范措施。现将事故调查及处理建议报告如下：

一、事故发生经过和应急救援情况

2023年9月28日，银河砖厂职工施某、孔某盾、孔某皓在破碎车间正常开展工作，其中施某负责驾驶装载机拌料和送料，孔某盾和孔某皓负责清理给料机上的淤泥并对给料机进行维护，上午9时10分左右，启动给料机开始下料，之后孔某盾坐在给料机平台上看着机器运行，孔某皓到皮带下方清理掉落的废料，上午10时左右，孔某皓回到给料机平台，没有看到孔某盾，猜测他可能在其他地方工作，就没有在意。孔某皓在给料机平台上坐了几分钟后，站起来查看给料机里面的给料情况，看到给料机槽内有一只鞋子，以为是废料里面带来的，准备拿出来丢掉，就用铲子去铲，发现铲不动，意识到可能有异常情况，就把给料机停机，从入料口上方的铁板翻进去，开始顺着鞋子刨泥土，发现鞋子是穿在脚上的，怀疑可能是孔某盾被埋在里面了，孔某皓有些慌乱，于是跑到车间大棚门口喊施某来帮忙，施某安排把筛机停掉，随后两个人进入给料机槽一起用手刨，由于旁边的泥土还在往下塌，施某跑到破碎车间楼梯口喊其他同事来帮忙，之后几位同事赶到现场参与救援，同时报告副厂长宰某成事故发生情况，宰某成立即赶往事故发生现场，并联系卫生院的医生来救人。约七八分钟后，大家齐心协力把孔某盾刨出来，发现有一把十字镐在他身下，众人把孔某盾抬出来放到给料机平台上，看到他嘴唇上有白沫，身体其他部位没有明显的血迹，分析可能是独自一人进入给料机槽清理淤泥时，被给料机槽上方坍塌的料土掩埋。10时40分左右，医生赶到现场，经过检查后，告诉大家孔某盾已经没有生命体征了。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

经调查，此次事故共造成1人死亡，直接经济损失106.2万元。

三、事故原因

（一）直接原因

1.打砂工孔某盾（死者）违反安全管理规定，在给料机未停机且无人看守的情况下，冒险进入给料机槽清理淤泥，被给料机槽上方坍塌的料土掩埋，导致死亡。

（二）间接原因

1.宣威市杨柳镇银河砖厂隐患排查治理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患；

2.宣威市杨柳镇银河砖厂未严格落实安全生产管理制度，现场安全管理不到位，对职工安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄。

四、事故类别和性质

（一）事故类别：坍塌事故；

（二）事故性质：一般责任事故。

五、责任划分及处理建议

1.孔某盾（死者），宣威市杨柳镇银河砖厂破碎车间打砂工，安全意识淡薄，违反安全管理规定，冒险进入给料机槽清理泥土，被给料机槽上方坍塌的料土掩埋，导致死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于本人已在事故中死亡，建议不予追究。

2.宰某某，宣威市杨柳镇银河砖厂主要负责人、厂长，未严格落实安全生产管理制度，对车间现场安全管理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对职工安全教育培训不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由宣威市应急管理局对其处上一年工资收入40%的罚款。

3.宰某成，宣威市杨柳镇银河砖厂副厂长兼安全管理员，对车间现场安全管理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对职工安全教育培训不到位，职工违反安全管理规定作业，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由宣威市应急管理局对其给予警告并处罚款。

4.施某，宣威市杨柳镇银河砖厂破碎车间负责人，对车间现场安全管理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，职工违反安全管理规定作业，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由宣威市应急管理局对其给予警告并处罚款。

5.宣威市杨柳镇银河砖厂，安全生产主体责任落实不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对职工安全教育培训不到位，职工违反安全管理规定作业，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议由宣威市应急管理局对宣威市杨柳镇银河砖厂处罚款500000元（伍拾万元整）。

6. 2023年1月以来，宣威市杨柳镇政府和杨柳镇应急服务中心多次到银河砖厂开展安全检查，共下达现场检查记录9份，责令整改指令书2份，出具整改复查意见书2份。经过调查，宣威市杨柳镇政府和杨柳镇应急服务中心认真履行了属地安全监管职责，建议免予追究其责任。

六、事故教训及防范措施

宣威市杨柳镇银河砖厂“9·28”一般坍塌事故的发生，充分暴露出在安全生产过程中，砖厂未严格落实安全管理制度，现场安全管理不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，安全教育培训不扎实，职工安全意识淡薄，未认真遵守安全管理规定和操作规程。为深刻汲取事故教训，应采取以下防范措施：

（一）认真落实安全生产主体责任，加强现场安全管理。砖厂应该认真落实安全生产责任制，严格落实安全生产管理制度和操作规程，各级管理人员要加强安全督察检查，提高现场安全管理能力，确保安全管理规定和操作规程落实到位。

（二）深刻吸取事故教训，加强隐患排查治理。砖厂要深刻吸取事故教训，对破碎车间给料机入料口进行安全改造，并在全厂范围内深入开展一次隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。

（三）加强职工安全教育培训，确保作业安全。深入开展一次警示教育活动，确保全厂职工安全生产意识入脑入心，扎实开展职工安全知识和操作技能培训，杜绝“三违”作业，加强应急演练，提高职工安全防范意识和应急处置能力。

宣威市杨柳镇银河砖厂“9·28”一般

坍塌事故联合调查组

2024年1月5日