根据《中华人民共和国安全生产法》第八十六条的规定:“事故调查报告应当依法及时向社会公布”。现将《宣威凤凰宣威市泓澔金属科技有限公司“5·14”一般灼烫事故调查报告》公示如下:
2023年5月14日19时10分许,宣威市泓澔金属科技有限公司精馏分厂发生一起生产安全事故,造成现场7名职工不同程度受伤。宣威市人民政府于2023年5月18日依法成立由市应急管理局牵头,宣威经开区、市纪委市监委、市公安局、市总工会、市工业信息化和科技局相关人员组成的事故联合调查组开展事故调查。事故联合调查组通过细致调查了解,查清了人员伤亡、事故经过、性质、原因等情况,提出了对相关责任人、责任单位的处理建议和防范措施。
一、事故发生经过、应急救援及上报情况
2023年5月14日,宣威市泓澔金属科技有限公司精馏分厂正常组织生产。当天下午生产班中班接班后,当班人员在各自岗位正常开展工作;下午6时,由于当天扫除工作未结束,值班经理张某安排扫除班闻培某和闻玉某加班对6#铅塔下延部进行扫除作业。19时10分53秒,6#铅塔突然发生“塔爆”,大量高温锌蒸气、锌液和锌灰从6#铅塔二楼人孔、观察孔等薄弱部位喷出,此时值班经理张某,扫除班闻培某、闻玉某,生产班符某、朱某正处在2#保温炉与6#铅塔之间的空地区域,5人来不及躲避,不同程度被烫伤;塔爆产生大量高温锌蒸气飘散到车间三楼和四楼,导致彭某和撒某被烫伤。
之后受伤的闻培某、闻玉某、朱某、张某、符某从车间内跑出来,分别跑向附近的洗眼器冲淋点冲洗;事故发生后,在四楼作业的生产班班长夏某立即用对讲机呼叫中控室关闭燃气,并开始寻找本班人员,随后在车间四楼和三楼找到受伤的撒某和彭某,并把他们扶到一楼精馏分厂门口等待救援;当班安全员徐某卫向安全管理部李继某电话报告事故发生情况,李继某随即安排其他同事参与救援,同时向公司领导报告并赶往公司处置。19时20分许,公司安排车辆把闻玉某、闻培某、朱某、张某和彭某送往宣威市第二人民医院,把符某送往宣威市第一人民医院。经过初步治疗后,23时30分左右,伤势较重的闻玉某、闻培某、朱某、张某、符某转院至昆明医科大学第二附属医院治疗,彭某于5月16日转院到昆明医科大学第二附属医院。撒某伤势较轻,第二天早上感觉不适,才到宣威市第二人民医院治疗。
事故发生后,泓澔公司相关领导及时赶往事故现场安排应急处置措施,排查当班人员受伤情况,组织精馏分厂停工,并安排人员值守等。2023年5月14日19时10分许,泓澔公司发生生产安全事故,直到2023年5月15日12时20分,才上报事故发生情况,属于事故迟报。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
经调查,此次事故共造成现场7人受伤。其中:闻玉某于2023年5月16日医治无效死亡,符某于2023年6月1日医治无效死亡,张某于2023年6月18日医治无效死亡;宣威市泓澔金属科技有限公司分别与三位死者(闻玉某、符某、张某)家属协商后签订了赔偿协议,死者善后处理工作结束;朱某、闻培某现仍在医院治疗,病情稳定;撒某和彭某已出院。截至2023年7月31日,此次事故共造成直接经济损失540.35万元。
四、事故原因
(一)直接原因
根据破碎塔盘表面及蒸发沟内物质成分分析结果:碎块中铁及其他杂质成份较高(含锌32.11%、含铁33.42%、其他(铅、镉等)34.47%),精馏过程中(温度约950-1050℃),随着锌液流动(塔体下延部及竖井温度略低于上部),铁(熔点约1530℃)及其他杂质成份未能被熔化,逐步堆积于塔盘蒸发沟内,粘结于盘壁,逐步缩小了塔盘间通道,导致塔体下延部及竖井锌液流量变小或局部堵塞,上部持续加入锌液,液体锌逐步积累上涨,破坏塔内气、液运行规律,产生冲击力。
6#铅塔塔盘在使用过程中,被锌液体及其他杂质(铁)冲刷腐蚀,塔盘抗压强度下降,塔盘被冲破(7-8层塔盘腐蚀严重);塔盘冲破后大量锌液和锌蒸气急速进入燃烧室,在1140℃环境中锌液和锌蒸气急速氧化和气化,产生氧化锌堵塞废气出口,燃烧室内温度和气压瞬间猛增,发生“塔爆”,高温、高压气流和锌液从人孔、观察孔等部位喷出,导致周边作业人员被烫伤。
(二)间接原因
宣威市泓澔金属科技有限公司隐患排查治理不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患;对职工安全教育培训不到位,部分职工安全意识淡薄,对危险源辨识能力不足;现场安全管理不到位。
五、事故类别和性质
(一)事故类别:灼烫事故;
(二)事故性质:一般责任事故。
六、责任划分及处理建议
1.张某,宣威市泓澔金属科技有限公司精馏分厂值班经理,安全意识淡薄,现场安全管理不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患,对事故发生负有直接责任,鉴于本人在此次事故中受重伤并在之后死亡,建议不予追究其责任。
2.孟某,宣威市泓澔金属科技有限公司主要投资人(实际控制人)。对本单位安全生产工作督促、检查不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患,未及时报告生产安全事故,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,建议由宣威市应急管理局对孟某处上一年工资收入40%的罚款;孟某对事故迟报负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定,建议由宣威市应急管理局对孟某处上一年工资收入60%的罚款;按照分别裁量合并处罚的原则,建议由宣威市应急管理局对孟某处上一年工资收入100%的罚款。
3.徐某,宣威市泓澔金属科技有限公司法定代表人。对本单位安全生产工作督促、检查不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患,未及时报告生产安全事故,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,建议由宣威市应急管理局对徐某处上一年工资收入40%的罚款;对事故迟报负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定,建议由宣威市应急管理局对徐某处上一年工资收入60%的罚款;按照分别裁量合并处罚的原则,建议由宣威市应急管理局对徐某处上一年工资收入100%的罚款。
4.徐某焰,宣威市泓澔金属科技有限公司总经理。对本单位安全生产工作督促、检查不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患,未及时报告生产安全事故,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,建议由宣威市应急管理局对徐某焰处上一年工资收入40%的罚款;依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定,建议由宣威市应急管理局对徐某焰处上一年工资收入60%的罚款;按照分别裁量合并处罚的原则,建议由宣威市应急管理局对徐某焰处上一年工资收入100%的罚款。
5.李继某,宣威市泓澔金属科技有限公司安全管理部部长。对职工安全教育培训不到位,现场安全管理不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由宣威市应急管理局对李继某暂停安全生产有关资格并处上一年工资收入30%的罚款。
6.葛某,宣威市泓澔金属科技有限公司精馏分厂厂长。对职工安全教育培训不到位,现场安全管理不到位,危险源辨识和评估不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由宣威市应急管理局对葛某暂停安全生产有关资格并处上一年工资收入30%的罚款。
7.徐某卫,宣威市泓澔金属科技有限公司当班安全员。对职工安全教育培训不到位,现场安全管理不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由宣威市应急管理局对徐某卫暂停安全生产有关资格并处上一年工资收入30%的罚款。
8.宣威市泓澔金属科技有限公司,安全生产主体责任落实不到位,对职工安全教育培训不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患,对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定,建议由宣威市应急管理局对宣威市泓澔金属科技有限公司处罚款900000元(玖拾万元整)。
9.2023年1月以来,宣威经开区、宣威市工业信息化和科技局多次到宣威市泓澔金属科技有限公司开展综合安全检查,要求企业对存在的隐患问题及时整改,并组织对整改情况进行了复查。宣威市凤凰街道办事处作为属地监管部门,共对宣威市泓澔金属科技有限公司进行了4次安全检查。2023年4月18日,宣威市应急管理局对宣威市泓澔金属科技有限公司开展年度执法检查,发现2项违法行为,实施行政处罚5万元。经过调查,宣威经开区、宣威市工业信息化和科技局、宣威市应急管理局认真履行了安全监管职责,宣威市凤凰街道办事处认真履行了属地安全监管职责,建议免予追究其责任。
七、事故教训及防范措施
宣威市泓澔金属科技有限公司“5·14”一般灼烫事故的发生,充分暴露出在安全生产过程中,公司安全管理不到位,对危险源辨识和评估不到位,未及时发现并消除生产安全事故隐患,职工安全生产教育和培训不扎实,从业人员安全意识淡薄,对危险源辨识能力不足。为深刻汲取“5·14”事故教训,应采取以下防范措施:
(一)深刻吸取事故教训,开展现场隐患整改。宣威市泓澔金属科技有限公司要针对精馏炉生产过程中锌液杂质腐蚀、堵塞塔盘等问题,制定专项整改方案,优化生产工艺流程,加强压力、温度、气体等各项数据监测,发现异常第一时间上报处理;对扫除班和生产班作业人员要加强安全管理,做好防护措施,做到不安全不生产。
(二)严格落实公司主体责任,全面加强安全管理。宣威市泓澔金属科技有限公司要严格落实安全生产责任制,全面开展安全生产自检自查和监督检查,加强岗位风险源辨识,认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制;管理人员要认真履行岗位职责,加强安全管理,确保各项安全管理规定落实到位,有效杜绝“三违”现象。
(三)加强职工安全教育培训,开展好警示教育。宣威市泓澔金属科技有限公司要认真落实职工“三级”安全培训教育制度,加大对职工法律法规、安全生产知识、专业技能教育培训力度,深入开展一次警示教育活动,提高职工安全防范意识和应急处置能力,确保安全生产意识入脑入心,提高从业人员自我保护意识,严防事故发生。
宣威市泓澔金属科技有限公司“5·14”
一般灼烫事故联合调查组
2023年11月1日