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曲靖市人力资源和社会保障局 曲靖市卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知(曲人社〔2016〕230号)

来源:卫计局     2016-12-28 16:38:18     阅读次数:


各县(市、区)人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、曲靖经开区地方事务局,市医保中心:

为完善城乡居民基本医疗保险制度,根据《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(云政发〔2016〕72号)、《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》(云人社发〔2016〕310号)、《曲靖市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(曲政发〔2016〕100号)的要求,现就我市城乡居民基本医疗保险待遇有关问题通知如下:

一、城乡居民基本医疗保险待遇项目

城乡居民基本医疗保险参保人员,在协议医疗机构就医,确因病情需要的以下医疗待遇项目纳入城乡居民基本医疗保险支付范围:

(一)门诊医疗待遇,包括:普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊;

(二)住院医疗待遇;

(三)住院分娩医疗待遇;

(四)大病保险医疗待遇。

二、城乡居民基本医疗保险待遇标准

(一)门诊医疗待遇

     1.普通门诊。城乡居民基本医疗保险参保人员在参保地所属实施基本药物零差率销售的乡、村两级协议医疗机构(包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室)就诊的普通门诊医疗费由医保基金支付。乡、村两级协议医疗机构按处方金额的50%支付,每次就诊最高支付限额为15元(含一般诊疗费);一个自然年度内,门诊医疗费最高支付限额为300元(含一般诊疗费)。一般诊疗费按云价费〔2014〕114号文件执行。普通门诊医药费实行医疗机构现场减免,医保经办机构不进行二次报销。普通门诊医疗费纳入年度最高支付限额累计。

2.慢性病门诊城乡居民基本医疗保险参保人员患规定的门诊慢性病病种发生的医疗费用纳入医保基金支付,纳入医保基金支付的门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额见《城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额表》(附件1)。慢性病门诊医疗费纳入年度最高支付限额累计。

3.特殊病门诊城乡居民基本医疗保险参保人员患规定的门诊特殊病病种发生的医疗费用纳入医保基金支付,纳入医保基金支付的门诊特殊病病种、支付项目和支付比例见《城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目和支付比例表》(附件2),特殊病门诊纳入年度最高支付限额累计。在一个自然年度内医保基金支付特殊病门诊的起付标准单独计算(每年只计算一次)。

(二)住院医疗待遇

城乡居民基本医疗保险参保人员在协议医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,按医疗机构的级别或类别分别设起付标准、支付比例和年度支付限额。

1.参保人员在各级协议医疗机构住院的起付标准、支付比例见《城乡居民基本医疗保险住院起付标准和支付比例表》(附件3);一个自然年度内多次住院的,每次住院均按起付标准执行,不累计计算。

2.参保人员患尿毒症和重性精神病的待遇标准仍按原办法执行。国家和省原有关政策规定的22种重大疾病的门诊和住院医疗待遇继续执行。

3.城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为6万元。一个自然年度内统筹基金最高支付限额按普通门诊、慢性病门诊、特殊病门诊报销医疗费和住院报销医疗费合并累计计算。   

4.城乡居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、服务设施标准和医用耗材按照《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材支付范围的通知》(云人社发〔2016〕372号)的规定执行。

5.参保人员住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。在本省各州、市三级医疗机构住院的患者,符合按分级诊疗转诊转院的住院医疗费报销比例为60%,不符合分级诊疗转诊转院的住院医疗费报销比例为50%;在省级三级医院发生的住院医疗费,符合转诊转院的住院报销比例为60%,不符合转诊转院的住院报销比例为40%;在省外定点医疗机构发生的住院医疗费,符合转诊转院的住院报销比例为50%,不符合转诊转院的住院报销比例为40%。

(三)住院分娩医疗待遇

符合计划生育政策规定的城乡居民基本医疗保险参保人员,在统筹区内的协议医疗机构住院分娩发生的医疗费用实行定额

 


 

附件1














城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付项目、支付比例和支付限额表


(准入条件及管理规定另行制定)


序号

病种名称

支付项目

支付比例

年医疗费额度(元)

年基金支付额度(元)




1

儿童支气管哮喘

检查费、化验费及药物治疗

60%

2000

1200


2

儿童注意力综合缺陷症

检查费、化验费及药物治疗

60%

2000

1200


3

冠心病

检查费、化验费及药物治疗

60%

2000

1200


4

糖尿病

检查费、化验费及药物治疗

60%

2000

1200


5

原发或继发性高血压II~III期

检查费、化验费及药物治疗

60%

2000

1200


6

甲状腺机能亢进

化验费及药物治疗

60%

2000

1200


7

甲状腺机能减退

化验费及药物治疗

60%

2000

1200


8

癫痫

检查费及药物治疗

60%

2000

1200


9

原发性青光眼

检查费及药物治疗

60%

2000

1200










 

附件2


城乡居民基本医疗保险门诊特殊病病种、支付项目和支付比例表


(准入条件及管理规定另行制定)


序号

病种名称

支付项目

支付比例

门诊起付线(元)


1

恶性肿瘤(包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤)

放化疗、检查费、药费及治疗费等

70%

1200


2

慢性肾功能衰竭(尿毒症)(包括血透、腹透、CRRT治疗)

化验费、检查费、血液及腹膜透析治疗

90%

0


3

器官移植(包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植)

术后抗排异治疗

70%

1200


4

系统性红斑狼疮

化验费、药费及治疗费

70%

1200



5

再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血)

化验费及药费

70%

1200


6

精神分裂症及双相情感障碍症

化验费及药费

90%

0



7

帕金森氏病

药费及治疗费

70%

1200


8

血友病

化验费及药费

70%

1200



9

儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)

检查费、化验费及药费

70%

1200


10

小儿脑瘫

药费及治疗费

70%

1200


11

重症肌无力(包括肌营养不良症、运动神经元疾病)

药费及治疗费

70%

1200


12

儿童免疫缺陷病

检查费、药费及治疗费

70%

1200


 

 

附件3



城乡居民基本医疗保险住院起付标准和支付比例表



医疗机构级别      

住院起付标准  

 支付比例

备注



省内各县(市、区)一级医疗机构

 200

75%

实施基本药物零差率销售的社区卫生服务中心、乡镇卫生院协议医疗机构,统筹基金支付比例为85%。 



省内各县(市、区)二级医疗机构

 400

70%




省内各州市三级医疗机构

 800

50-60%

符合转诊转院的支付比例为60%;不符合转诊转院的支付比例为50%。



省级三级医疗机构

1200元 

40-60%

符合转诊转院的支付比例为60%;不符合转诊转院的支付比例为40%。



省外医疗机构

1200元 

40-50%

符合转诊转院的支付比例为50%;不符合转诊转院的支付比例为40%。













 

 


责任编辑:沈立明 、浦绍锋 、王继虎 、   

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